Zapobieganie nagłej śmierci u pacjentów z chorobą wieńcową

Buxton i in. (Wydanie z 16 grudnia) doniesienie, że elektrofizjologiczna terapia antyarytmiczna, głównie z wszczepialnymi defibrylatorami, ale bez leków przeciwarytmicznych, zmniejsza ryzyko nagłej śmierci u pacjentów wysokiego ryzyka z chorobą wieńcową. Jednak na rycinie tego artykułu grupa z elektrofizjologiczną terapią rzeczywiście wypadła gorzej niż grupa bez terapii antyarytmicznej przez znaczną część pierwszego roku; dopiero po pierwszym roku rejestracji obie krzywe zaczynają się rozchodzić, a grupa otrzymująca terapię elektrofizjologiczną zaczyna wykazywać przewagę. W sekcji Dyskusja nie napisano komentarza na temat tego odkrycia.
Ponadto na podstawie przedstawionych danych nie można jednoznacznie stwierdzić, ilu pacjentów w grupie przypisano terapii elektrofizjologicznej, którzy nie otrzymali defibrylatora, leczonych propafenonem, jednym z leków wymienionych w projekcie badania początkowego2, a wiemy, że szkodliwe dla pacjentów z chorobą wieńcową.3 Takie leczenie mogło przesadzić obserwowane korzyści wśród pacjentów w grupie przypisanej do terapii kierowanej elektrofizjologicznie, którzy otrzymali defibrylator w porównaniu z tymi przypisanymi do terapii kierowanej elektrofizjologicznie, którzy nie otrzymali defibrylatora.
Atul Aggarwal, MD
University of Vermont College of Medicine, Burlington, VT 05401
3 Referencje1. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley G. Losowe badanie zapobiegania nagłej śmierci u pacjentów z chorobą wieńcową. N Engl J Med 1999; 341: 1882-1890
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Buxton AE, Fisher JD, Josephson ME, i in. Zapobieganie nagłemu zgonowi u pacjentów z chorobą wieńcową: badanie Multicenter Tachycardia Trial (MUSTT). Prog Cardiovasc Dis 1993, 36: 215-226
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, i in. Śmiertelność i zachorowalność u pacjentów otrzymujących encainid, flekainid lub placebo: badanie Tłumienia Arytmii Sercowej. N Engl J Med 1991; 324: 781-788
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
W innym znakomitym badaniu autorzy stwierdzają, że nie jest jasne, dlaczego terapia antyarytmiczna prowadzona za pomocą testów elektrofizjologicznych nie poprawia przeżycia w porównaniu z brakiem terapii antyarytmicznej. Sugeruję, że może to wynikać z faktu, że znacznie mniejszy procent pacjentów przypisanych do terapii kierowanej elektrofizjologicznie otrzymywało czystych antagonistów beta-adrenergicznych (29% w porównaniu z 51%). Niską dawką terapii beta-adrenergicznej stał się odpowiednia forma terapii w moim ośrodku, ponieważ zwiększa ona frakcję wyrzutową lewej komory i zmniejsza liczbę bodźców ektopowych komorowych1. Autorzy byli jednak dość przekonujący, jeśli chodzi o ich główny wniosek – wszczepione defibrylatory zmniejszają ryzyko nagłej śmierci u pacjentów wysokiego ryzyka z chorobą wieńcową.
Jeffrey M. Bloom, MD
Central Coast Primary Care, San Luis Obispo, CA 93401
Odniesienie1. Goldstein S, Kennedy HL, Hall C, i in. Metoprolol CR / XL u pacjentów z niewydolnością serca: badanie pilotażowe badające tolerancję, bezpieczeństwo i wpływ na frakcję wyrzutową lewej komory Am Heart J 1999; 138: 1158-1165
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Dla redaktora: Prawdą jest, że przeżycie wśród pacjentów losowo przydzielonych do terapii elektrofizjologicznej początkowo nie było lepsze niż wśród pacjentów losowo przypisanych do żadnej terapii antyarytmicznej. Wynika to z nadmiernej śmiertelności w ciągu pierwszych trzech miesięcy wśród pacjentów losowo przydzielonych do terapii kierowanej elektrofizjologicznie bez defibrylatorów, jak przedstawiono na ryc. 3 i ryc. 4 naszego artykułu. Podejrzewamy, że ten wczesny spadek przeżywalności mógł być spowodowany proarytmicznymi efektami farmakologicznej terapii antyarytmicznej, ale nie możemy być tego pewni.
Na początku tej próby nie było danych, które sugerowałyby, że propafenon jest szkodliwy dla pacjentów z chorobą wieńcową, a w rzeczywistości tak jest nadal. Propafenonu nie badano w teście supresji arytmii kardiologicznej, o którym wspominał dr Aggarwal. Ponadto stosowanie propafenonu było dość ograniczone w naszym badaniu. Tylko 4 procent pacjentów losowo przydzielonych do terapii kierowanej elektrofizjologicznie zostało zwolnionych, otrzymujących propafenon. Chociaż stosowanie propafenonu lub innych leków przeciwarytmicznych mogło przesadzić z obserwowanymi korzyściami u pacjentów, którzy otrzymali defibrylator w porównaniu z tymi, którzy nie brali udziału w grupie poddanej terapii elektrofizjologicznej, takie zastosowanie nie miałoby żadnego wpływu na korzyści z defibrylatora terapia w odniesieniu do wyniku wśród pacjentów losowo przypisanych do żadnej terapii antyarytmicznej.
Dr Bloom ma rację, że czyste leki blokujące receptory beta-adrenergiczne były rzadziej stosowane u pacjentów losowo przydzielonych do terapii kierowanej elektrofizjologicznie niż w tych, którym nie przypisano żadnej terapii antyarytmicznej. Uważamy, że obecnie większość lekarzy będzie mniej niechętnie przyjmować antagonistów receptorów beta-adrenergicznych u pacjentów, takich jak osoby biorące udział w naszym badaniu. Wyniki badania, o którym wspomniał dr Bloom, nie mogą być stosowane bezpośrednio u pacjentów w naszym badaniu. W badaniu tym uczestniczyli pacjenci z niewydolnością serca z różnych przyczyn, różniących się od populacji zapisanej w badaniu Multicenter Unsustained Tachycardia Trial. Ponadto nigdy nie było dowodów na to, że supresja komorowych ektopowych kompleksów zmniejsza śmiertelność.
Alfred E. Buxton, MD
Brown University School of Medicine, Providence, RI 02905
Kerry L. Lee, Ph.D.
Duke University Clinical Research Institute, Durham, NC 27705
[więcej w: choroba bostońska zarażanie, osłonka schwanna, choroba resztkowa ]
[przypisy: ile trwa leczenie kanałowe, aborcja farmakologiczna, anaplazmoza ]