Wlew dożylny w chemioterapii z powodu przerzutowego raka jelita grubego

Badanie wątrobowej infuzji tętniczej po chemioterapii po resekcji przerzutów wątrobowych u pacjentów z rakiem jelita grubego, zgłoszonych przez Kemeny et al. (Wydanie 30 grudnia), oznacza pozytywne postępy w leczeniu raka jelita grubego. Jednak klinicyści planujący zastosowanie tej terapii mogą być zdezorientowani przez dawki podane w artykule. Zgodnie z konwencją dawkowanie do wątrobowej chemioterapii dotętniczej jest oparte na ilości leku dostarczanego pacjentowi. Ponieważ urządzenia do infuzji mają zmienne natężenie przepływu i dostarczają tylko część swojej zawartości w ciągu 14 dni, całkowita dawka floksurydyny umieszczonej w urządzeniu jest znacznie większa niż dawka, którą otrzymuje pacjent.
Kemeny i in. stwierdzić, że pompę infuzyjną napełniono 0,25 mg floksurydyny na kilogram masy ciała dziennie przez 14 dni w połączeniu z 20 mg deksametazonu; 50 000 U heparyny i wystarczająca ilość soli fizjologicznej, aby uzyskać objętość 50 ml. Nie oznacza to, że dawka dostarczana pacjentom wynosiła 0,25 mg na kilogram dziennie przez 14 dni. Ponieważ średni przepływ dla tych urządzeń wynosi około 2,0 ml dziennie, dawka floksurydyny, którą otrzymał każdy pacjent, wynosiła około 0,14 mg na kilogram dziennie.
Biorąc pod uwagę ryzyko toksycznego wpływu na wątrobę i błonę śluzową oraz wąski indeks terapeutyczny dla tego leczenia, 2 dawka wątrobowej śródtytoniowej flururydyny jest czynnikiem decydującym w bezpiecznym podawaniu chemioterapii w regionie. Dawka floksurydyny powinna zależeć od natężenia przepływu pompy stosowanej do podania leku.
Alan P. Venook, MD
Betsy Althaus, Pharm.D.
Robert S. Warren, MD
University of California, San Francisco, San Francisco, CA 94143
2 Referencje1. Kemeny N, Huang Y, Cohen AM, i in. Wlew dożylny po chemioterapii po resekcji przerzutów wątrobowych z raka jelita grubego. N Engl J Med 1999; 341: 2039-2048
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hohn D, Melnick J, Stagg R i in. Skleroza żółciowa u pacjentów otrzymujących infuzję krwi tętniczej floxurydyny. J Clin Oncol 1985; 3: 98-102
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Kemeny i in. donoszą, że wśród pacjentów z wyciętymi przerzutami do wątroby wskaźnik przeżywalności po dwóch latach był wyższy u pacjentów, którzy otrzymywali kombinację chemioterapii ogólnej i wlewu dożylnego floksurydyny w porównaniu z tymi, którzy otrzymywali samą chemioterapię ogólnoustrojową. Jednak krzywe na ryc. w ich artykule pokazują, że ogólne wskaźniki przeżycia dla obu grup nie różniły się istotnie ani w teście Wilcoxona ani w teście log-rank. Ponadto pojawienie się krzywych sugeruje, że wskaźniki przeżywalności dla grup leczonych nie różniły się istotnie w ciągu jednego roku lub w ciągu trzech lat. Chociaż wskaźnik pięcioletni wydaje się lepszy w grupie leczenia skojarzonego, różnica ta prawdopodobnie nie była statystycznie istotna, ponieważ mediana okresu obserwacji wynosiła jedynie 62,7 miesięcy.
Bardziej uciążliwe jest to, że chociaż grupy terapeutyczne wydają się być dobrze wyważone w odniesieniu do cech linii bazowej wyliczonych przez autorów, różnica w przeżywalności po dwóch latach była znacząca tylko po dostosowaniu przez analizę wieloczynnikową przy użyciu najlepsza metoda selekcji podgrup . Autorzy nie podają żadnej informacji o tej metodzie, ale ich opis sugeruje stopniowe podejście, które mogło zmniejszyć wartość analizy wieloczynnikowej.1 Włączenie niektórych zmiennych do modeli progresji choroby, ale nie w modelu przetrwania jest sprzeczne z intuicją Z pewnością długość czasu od rozpoznania pierwotnego raka, czas od ostatniej kuracji chemioterapeutycznej i poziom dehydrogenazy mleczanowej są potencjalnie wystarczająco ważne, aby włączyć się w wielowymiarowy model przeżycia. Szczególnie niepokojące jest to, że lokalizacja guza pierwotnego, wielkość największego przerzutu do wątroby, czas od rozpoznania i czas od ostatniego przebiegu chemioterapii nie zostały przedstawione jako cechy wyjściowe. Ponadto, autorzy nie wymieniają żadnych testów na przyjęcie proporcjonalnych zagrożeń.2
Kemeny i in. sugerują, że wątrobowa infuzja tętnicza floksurydyny poprawia wynik u pacjentów z rakiem okrężnicy i resekcji przerzutów do wątroby. Jednak dane autorów wydają się nieprzekonujące. Nawet przy założeniu, że ich wielowariantowe dopasowanie jest odpowiednie, różnica w przeżyciu między grupami terapeutycznymi wydaje się być niewielka w stosunku do zachorowalności i niedogodności związanych z infuzją tętniczą w wątrobie.
Carl D. Atkins, MD
242 Merrick Rd., Rockville Centre, NY 11570
2 Referencje1. Analiza wielowymiarowa. W: Rothman KJ. Współczesna epidemiologia. Boston: Little, Brown, 1986: 285-310.
Google Scholar
2. Concato J, Feinstein AR, Holford TR. Ryzyko określania ryzyka za pomocą modeli wielowymiarowych. Ann Intern Med 1993; 118: 201-210
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Zgodnie z wynikami pojedynczego badania jednostkowego opisanego przez Kemenego i wsp., Wlew dożylny wątroby oraz chemioterapia dożylna powodują znacznie mniejszy odsetek nawrotów wątroby i wyższy wskaźnik przeżycia po dwóch latach niż sama chemioterapia ogólnoustrojowa u pacjentów z wyciętą wątrobą przerzuty raka jelita grubego. Niestety, z powodu pozawątrobowego rozprzestrzeniania się różnice w przeżyciu wolnym od choroby i przeżywalności ogólnej nie były znaczące. Tak więc, głównym odkryciem tego badania jest to, że nawroty wątroby są opóźnione w połączeniu z leczeniem.
Naszym zdaniem wyniki te są częściowo obciążone heterogenicznością pacjentów biorących udział w badaniu oraz różnicą w długości leczenia. Ponieważ 21 pacjentów (13 procent) miało dodatnie marginesy, operacja, którą przeszli, była paliatywna.1 Ponad połowa pacjentów otrzymywała poprzednio chemioterapię, a średni odstęp od resekcji guza pierwotnego do rozwoju przerzutów do wątroby był krótki (6,8 miesiąca w grupie leczenia skojarzonego i 9,1 miesiąca w grupie z monoterapią). Te dwa punkty stanowiły złe czynniki prognostyczne w odniesieniu do odpowiedzi na dożylną chemioterapię i przeżycie.2 Z drugiej strony wlew dożylny wątroby zalecono jako skuteczną terapię drugiego rzutu u pacjentów z przerzutami do wątroby, które są oporne na chemioterapię ogólnoustrojową, 3 i niektórzy z pacjentów włączonych do ostatnich badań Kemeny i in. prawdopodobnie należały do tej kategorii.
Sugerujemy, że poprawa przeżycia po dwóch latach w grupie leczenia skojarzonego, opisana przez Kemenego i wsp., Mogła być spowodowana zaletą wlewu dożylnego w wątrobie w podgrupie pacjentów z dodatnim marginesem. Rozumiemy, że dane były analizowane na zasadzie zamiaru leczenia, ale chcielibyśmy poznać wskaźniki przeżycia po dwóch latach dla podgrup pacjentów, u których operacja była paliatywna lub lecznicza lub wyniki testu interakcja między leczeniem a dodatnimi lub ujemnymi marginesami chirurgicznymi w ana
[patrz też: komora trzecia, kardiomiopatia niedokrwienna, zespół aktywacji makrofagów ]
[podobne: babka plesznik, babka płesznik jak stosować, babka płesznik opinie ]