Stentowanie tętnicy wieńcowej w ostrym zawale mięśnia sercowego

Grines i in. (Wydanie z 23 grudnia) wykazało, że korzyść ze stosowania stentowania wieńcowego po zawale mięśnia sercowego wynikała jedynie ze znacznego spadku częstości rewaskularyzacji po sześciu miesiącach. Niemniej jednak, niezauważony projekt badania może mieć stronnicze decyzje dotyczące rewaskularyzacji w sposób, który mógłby faworyzować grupę stentów. Czy niezależny komitet ds. Zdarzeń klinicznych ocenił stosowność zastosowanych procedur rewaskularyzacji. Czy pacjenci, którzy nie przeszli rewaskularyzacji, byli oceniani pod kątem potencjalnego niedostatecznego wykorzystania tych procedur. Przed martwiąc się o etykę wstrzymywania stentów od pacjentów z ostrym zawałem, badacze powinni najpierw rozważyć możliwość, że ich wyniki mogły zostać zakłócone przez błąd diagnostyczny-podejrzenie2.
Richard M. Hoffman, MD, MPH
Laura Allen, MD
Albuquerque weteranów spraw centrum medyczne, Albuquerque, NM 87108
2 Referencje1. Grines CL, Cox DA, Stone GW, et al. Angioplastyka wieńcowa z lub bez implantacji stentu w ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 1999; 341: 1949-1956
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Sackett DL. Bias w badaniach analitycznych. J Chronic Dis 1979; 32: 51-63
Crossref MedlineGoogle Scholar
Istnieje kilka niepokojących aspektów badania przeprowadzonych przez Grines et al. Po pierwsze, wykluczenie z randomizacji pacjentów jeśli operator zdecydował, że pacjent. . . miał duże prawdopodobieństwo, że wymagał stentu wydaje się nieproporcjonalnie okrężny i niewyraźny w badaniu, które jest specjalnie zaprojektowane do oceny wartości stentowania u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego. Fakt, że był to jeden z najczęstszych powodów wykluczenia pacjentów, pozostawi rozważnych interwencjonistów zastanawiających się, do kogo odnoszą się te wyniki.
Po drugie, pomimo imponującej poprawy w połączonym punkcie końcowym zgonu, ponownym zawale, wyłączeniu udaru lub rewaskularyzacji naczyń docelowych w leczeniu niedokrwienia wśród pacjentów poddanych stentowaniu, w porównaniu z tymi, którzy przeszli samą angioplastykę, widoczny wzrost śmiertelności 1,7 procent na miesiąc i 1,5 procent na sześć miesięcy u pacjentów, którzy otrzymali stenty, jest niepokojące. Ten wynik, który przekłada się na osiem i siedem nadwyżek zgonów w grupie stentów, nie może być po prostu wyjaśniony jako [statystycznie] nieistotny , ponieważ badanie nie było w stanie rozwiązać tego problemu. Właściwe pytanie brzmi: czy ten wzrost śmiertelności byłby rzeczywisty, czy byłby on znaczący klinicznie i godny uwagi. Jeśli tak, wymagane byłyby dalsze badania z wystarczającą mocą, aby udzielić statystycznej odpowiedzi na to pytanie, zanim możliwe byłoby powszechne poparcie stentowania w ostrym zawale mięśnia sercowego.
Niewielkie odniesienie do kwestii zwiększonej śmiertelności dokonanej przez autorów jest problematyczne i może odzwierciedlać niezrozumienie rozróżnienia między znaczeniem klinicznym a statystycznym.
Niepokoi mnie także potencjalna rola konfliktu interesów, zwłaszcza w dziedzinie kardiologii interwencyjnej, w której badacze kliniczni często podwajają się jako promotorzy i inwestorzy w przedsiębiorstwa produkujące urządzenia.1 Tendencja do zwiększenia śmiertelności wynikającej z zastosowania stentów jest niewygodnym znaleziskiem dla ubezpieczyciela badania, Johnson & Johnson i jego inwestorów Względne lekceważenie tego potencjalnego stwierdzenia i częściowego wniosku, że na podstawie wyników tego badania może być nieetyczne powstrzymanie stentowania od pacjentów z zawałem mięśnia sercowego , pozostawia czytelnika zastanawiającego się nad wpływem sponsoringu korporacyjnego na tę analizę. .
Mark J. Baumel, MD
Care Management Consulting, Kennett Square, PA 19348
Odniesienie1. Eichenwald K, Kolata G. Ukryte zainteresowanie: kiedy lekarze podają się za przedsiębiorców. New York Times. 30 listopada 1999: A1, C16-C17.
Google Scholar
Grines i in. Stwierdzono, że stentowanie zapewnia lepsze wyniki angiograficzne i znaczne zmniejszenie łącznego klinicznego punktu końcowego w porównaniu z samą angioplastyką. Niektóre aspekty metodologiczne wymagają jednak dalszego rozważenia. Po pierwsze, chociaż przeprowadzono rygorystyczną ilościową analizę angiograficzną, nie dostarczono danych dotyczących ostatecznego stosunku balon-tętnica w każdej grupie. Ta informacja jest ważna, ponieważ lepsze wyniki stentowania wieńcowego można wyjaśnić, przynajmniej częściowo, przez bardziej agresywne rozszerzenie naczynia za pomocą tej procedury. Po drugie, autorzy spekulują, czy wytłaczanie zakrzepu przez stentowane rozpórki mogło spowodować dystalną embolizację, która z kolei mogłaby wyjaśnić niepokojący trend w kierunku niższego stopnia przepływu krwi (zgodnie z systemem klasyfikacji trombolizy w zawale mięśnia sercowego [TIMI] ] trial) w tej grupie. Ponownie, byłoby interesujące dowiedzieć się, czy pacjenci z nieprawidłowym przepływem TIMI, którzy otrzymali stenty, mieli bardziej agresywne rozszerzenie (większe proporcje balonu do tętnicy lub wyższe maksymalne ciśnienia balonu) niż pacjenci, którzy tego nie zrobili. Po trzecie, liczba pacjentów z angiograficznymi oznakami skrzepliny i to, czy to ważne odkrycie wpłynęło na wyniki, nie została określona. Wreszcie Grines i in. sugerują, że stent powlekany heparyną mógł przyczynić się do niskiego poziomu zakrzepicy podostrej (0,9%). Uważam, że trudno to uzasadnić, ponieważ niskie wskaźniki niedrożności podostrej uzyskano również w przypadku stentów dostępnych w handlu.1,2
Fernando Alfonso, MD, Ph.D.
Szpital Uniwersytecki San Carlos, 28040 Madryt, Hiszpania
2 Referencje1. Alfonso F, Rodriguez P, Phillips P. i in. Kliniczne i angiograficzne implikacje stentowania wieńcowego w zmianach zawierających skrzeplinę. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 725-733
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Suryapranata H, van t Hof AWJ, Hoorntje JCA, de Boer MJ, Zijlstra F. Randomizowane porównanie stentowania wieńcowego z angioplastyką balonową u wybranych pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego. Circulation 1998; 97: 2502-2506
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr. Grines odpowiada:
Do redakcji: W odpowiedzi na dr. Hoffman i Allen: nie można oślepić próby porównującej stentowanie wieńcowe z angioplastyką. Jednakże, jak zauważono w sekcji Metody w naszym artykule, każdy punkt końcowy (w tym rewaskularyzacja naczyń docelowych w leczeniu niedokrwienia) został rozstrzygnięty przez komitet ds. Zdarzeń klinicznych. Przed dalszą angiografią badacz określił stopień dusznicy bolesnej, uzyskał wyniki testu wysiłkowego i stwierdził, czy angiografia była klinicznie wskazana Ponadto potwierdzono kliniczne korzyści stentowania, ze zmniejszoną częstością nawrotów i ponownym włączeniem.
Dr Baumel twierdzi, że jest niewłaściwie o
[przypisy: porfiria skórna, borówki a karmienie piersią, neoplazja ]
[hasła pokrewne: wrocławski rower miejski 2015, olx skawina, ściegi ozdobne ]