Objętość procedur w ośrodkach transplantacyjnych i śmiertelność po transplantacji wątroby

Edwards i wsp.1 (wydanie 30 grudnia) porównali roczne przeżycie w ośrodkach wykonujących 20 lub mniej przeszczepów wątroby rocznie z przeżywalnością w ośrodkach wykonujących więcej niż 20 transplantacji rocznie i stwierdzili nadmierną śmiertelność w tej pierwszej grupie.
Autorzy starają się określić punkt zwrotny dla doświadczenia. Niestety, nie wybrali kategorii a priori. Uzasadnili wybór liczby 20, odwołując się do ich ryc. 1. Stwierdzili, że wskaźniki umieralności ustabilizowały się w ośrodkach, które wykonały więcej niż 20 transplantacji rocznie i wzrosły odwrotnie w stosunku do liczby przeszczepów mniejszych niż 20 rocznie. Jednak ten wybór wydaje się być arbitralna. Naszym zdaniem wykres może bardzo dobrze ustabilizować się po 20, być może po 30, transplantacjach rocznie, w wyniku czego uwzględnione zostaną te miejsca o śmiertelności powyżej 30 procent. Autorzy nie oferują statystycznej definicji stabilności .
Co więcej, rysunek po prostu odzwierciedla większą statystyczną zmienność małych próbek niż dużych; wybór punktu odcięcia nie powinien w ogóle opierać się na nim. Na przykład cała nadwyżka śmiertelności może być przypisana do ośrodków wykonujących od do 10 (lub od do 15) przeszczepów wątroby, z tymi, które wykonują od 11 do 20 (lub od 16 do 20) w niekorzystnej sytuacji. Analiza statystyczna, która starannie porównała właściwe podgrupy, które Edwards i in. nie zgłaszają, będą wymagane do dokładnego określenia punktu zwrotnego dla doświadczenia.
Hunsicker, jeden z autorów badania, Edwards i wsp., Opisał w New York Times, że badania medyczne pokazują, że pacjenci najlepiej radzą sobie w ośrodkach, które wykonują co najmniej 20 transplantacji wątroby rocznie.2 Hunsicker użył numer 20, aby twierdzić, że powinien istnieć jeden program transplantacji wątroby w stanie Iowa, a nie dwa, ponieważ liczba użytecznych oddanych narządów wynosi około 40 rocznie. Hunsicker został zacytowany, mówiąc: Gdybyśmy mieli dwa programy i podzieliliśmy się równo, to obaj znaleźlibyśmy się na najniższym końcu liczby koniecznej do zachowania kompetencji 2. Obawiamy się więc, że liczba 20 mogła być wybrane z powodów politycznych, nie naukowych.
Mitchell P. Laks, MD, Ph.D.
Tamara Cohen, BA
Rochelle Hack, MA
Centrum Zdrowia i Zdrowia Psychicznego Woodhull, Brooklyn, NY 11206
2 Referencje1. Edwards EB, Roberts JP, McBride MA, Schulak JA, Hunsicker LG. Wpływ objętości procedur w ośrodkach transplantacyjnych na śmiertelność po transplantacji wątroby. N Engl J Med 1999; 341: 2049-2053
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Stolberg SG. Wojna z Iowa nad przeszczepami odzwierciedla waśni w całym kraju. New York Times. 23 grudnia 1999: A1, A18.
Google Scholar
Wykorzystanie danych dotyczących przeżycia z przeszczepów wykonanych ponad pięć lat temu jest mylące, ponieważ roczne przeżycie wśród pacjentów systematycznie się poprawiało w latach 90. XX wieku. Jednoroczne wskaźniki umieralności podane przez Edwardsa i in. są niedopuszczalne według dzisiejszych standardów. 20-procentowy wskaźnik umieralności w centrach o dużej objętości znacznie przewyższa średnią krajową opisaną niedawno przez United Network for Organ Sharing (UNOS) .1 Zgodnie z ostatnimi danymi UNOS roczne wskaźniki przeżycia nie różnią się istotnie między ośrodkami z różnymi ilościami procedur transplantacyjnych Roczne przeżycie w centrach o małej objętości (z małą objętością arbitralnie definiowaną jako 23 lub mniej transplantacji wątroby rocznie) to doskonały wynik 85,8 procent.1 Nie różni się to od całkowitego rocznego przeżycia wynoszącego 86,9 procent i przewyższa 74,1 procent zgłoszone przez Edwardsa i in.
Nie jest jasne, dlaczego Edwards i in. wybierali arbitralny punkt odcięcia 20 przeszczepień rocznie dla centrów o małej objętości, ponieważ wskaźniki umieralności (przedstawione na ryc. w ich artykule) wydają się być względnie stabilne w ośrodkach wykonujących około 15 transplantacji rocznie. Zmiana definicji małej objętości z 20 na 15 prawdopodobnie doprowadziłaby do tych samych wniosków, ale miała zasadniczo różny wpływ na to, ile ośrodków transplantacji wątroby byłoby postrzeganych jako małe i mniej kompetentne. Ponadto, niedopuszczalnie wysokie roczne wskaźniki umieralności w ośrodkach wykonujących mniej niż 10 przeszczepień rocznie mogą spowodować wypaczenie danych, czego rezultatem jest wyraźne stwierdzenie niższego przeżywalności w centrach o małej objętości.
Odmiennie przyjmujemy, że w ośrodkach o małej objętości niższe wskaźniki śmiertelności mogą odzwierciedlać różnice statystyczne . W ciągu ostatnich pięciu lat przeprowadziliśmy około 19 transplantacji wątroby. Nasza roczna stopa przeżycia wynosząca 94 procent (przekraczająca oczekiwany wskaźnik przeżycia wynoszący 82 procent) została uwzględniona w niedawno opublikowanych danych UNOS.1. Zgadzamy się, że informacje te muszą zostać udostępnione publicznie. Jednakże nie zgadzamy się z klasyfikacją ośrodków transplantacji wątroby jako niskobudżetowych lub o dużej objętości, co sugeruje, że ośrodki o małej objętości oferują gorsze usługi transplantacyjne swoim pacjentom.
Donald J. Hillebrand, MD
Waldo Concepcion, MD
Loma Linda University Medical Center Transplantation Institute, Loma Linda, CA 92354
Odniesienie1. Strona United Network for Organ Sharing (UNOS). (Patrz: http://www.unos.org/frame_Default.asp.Category/anrpt.)
Google Scholar
Can Edwards i in. dokładniej wyjaśnić kryteria stosowane w ich wstępnej analizie, aby ustalić punkt odcięcia dla 20 pacjentów rocznie. Ponadto nie określono wydajności modeli wielowymiarowych; to jest, jaka część zmienności wyniku została wyjaśniona przez zmienne niezależne. Co więcej, zastosowanie lepszych współzmiennych klinicznych – na przykład ciężkości choroby i współistniejących chorób – mogłoby poprawić dopasowanie przypadku.
Edwards i in. również przyznać, że niektóre niezamierzone czynniki mogły mieć wpływ na zależność między objętością a wynikiem. Całkowita liczba przeszczepów narządów litych – nie tylko przeszczepów wątroby – wykonywanych w szpitalach może być ważną współzmienną. Podobnie, wielkość operacji wątroby innych niż transplantacje, ilość i jakość zasobów intensywnej opieki medycznej oraz dostępność wybitnych usług w leczeniu chorób zakaźnych oraz wybitnych usług hematologicznych i radiologii interwencyjnej mogą również być ważnymi wyznacznikami wskaźników zgonów i powikłania.
Vincent Bettschart, MD
Bernard Burnand, MD
François Mosimann, MD
Szpital Uniwersytecki w Lozannie, CH-1011 Lozanna, Szwajcaria
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: W analizie, w której współzmienna (np. Wielkość próby) jest powiązana z wynikiem (np. Przeżycie pacjenta) w sposób nieliniowy, zawsze istnieje element oceny, któr
[więcej w: indeks bispektralny, riwaroksaban, zespół aktywacji makrofagów ]
[hasła pokrewne: olx mogilno, badanie densytometryczne, astygmatyzm objawy ]