Efawirenz w zakażeniu HIV

Staszewski i in. (Wydanie 16 grudnia) informują, że połączenie efawirenzu, zydowudyny i lamiwudyny ma większą aktywność przeciwwirusową. . . niż połączenie indynawiru, zydowudyny i lamiwudyny. Jednak ich wnioski mogły być zawyżone. Badania otwarte, takie jak ich, są tańsze, łatwiejsze do wykonania i wymagają mniejszej ilości pigułek niż badania z randomizacją, ale ich konstrukcja może nie być odpowiednia do porównania dwóch bardzo różnych metod leczenia, zarówno pod względem liczby tabletek, jak i dawkowania ( cztery tabletki indynawiru przyjmowane trzy razy na dobę bez posiłku i trzy tabletki efawirenzu raz na dobę). W związku z tym analiza zamiaru leczenia (w której pacjenci, którzy przerwali leczenie uznawano za nieskuteczną) prawdopodobnie zawyżała częstość niepowodzeń w grupie przyjmującej indynawir, zydowudynę i lamiwudynę, ponieważ nieoczekiwanie duża liczba pacjenci wypadli z badania z nieznanych przyczyn.
Ponadto, analiza oparta na otrzymanym leczeniu nie uwzględnia braku przylgnięcia do leku, który jest główną przyczyną niepowodzenia leczenia inhibitorami proteazy.2 W mediach naukowych i ogólnych pojawiło się wiele informacji na temat zespołu lipodystrofii3. związane z leczeniem inhibitorami proteazy i wstępnymi wynikami Staszewskiego i wsp. w odniesieniu do grupy przyjmującej efawirenz, zydowudynę i lamiwudynę.4 Jest możliwe, że wiedza pacjentów o ich zadaniach terapeutycznych zmniejszyła przyleganie i zwiększyła częstość niepowodzeń terapeutycznych. Częstość przerwania leczenia indynawirem, zydowudyną i lamiwudyną związaną z łagodnymi objawami ze strony przewodu pokarmowego kontrastuje z częstością wśród pacjentów w grupie przyjmującej efawirenz, zydowudynę i lamiwudynę, którzy kontynuowali badanie po wystąpieniu wysypki, która nie była ciężka, co sugeruje że ci pacjenci wierzyli, że ta kombinacja ma większą skuteczność. Wiara pacjenta oraz dawka i liczba tabletek są głównymi czynnikami determinującymi przestrzeganie zaleceń.2.5
Wreszcie Staszewski i in. ograniczają swoje wnioski do pacjentów z umiarkowaną immunosupresją i nie rozwiązują ważnej kwestii najlepszego leczenia pacjentów zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), którzy mają ciężką immunosupresję lub wysokie obciążenia HIV RNA. To pytanie było ograniczone do analizy post hoc. Zatem, chociaż terapia oparta na nienukleozydowym inhibitorze odwrotnej transkryptazy może być bardziej dogodna pod względem przylegania lub prawdopodobieństwa przerwania leczenia, nadal wymagane jest podwójnie ślepe, randomizowane badanie porównujące skuteczność przeciwwirusową obu rodzajów leków.
José L. Casado, MD
Dr Santiago Moreno, dr.
Hospital Ramón y Cajal, 28034 Madryt, Hiszpania
5 Referencje1. Staszewski S, Morales-Ramirez J, Tashima KT, et al. Efawirenz plus zydowudyna i lamiwudyna, efawirenz z indynawirem i indynawir plus zydowudyna i lamiwudyna w leczeniu zakażenia HIV-1 u dorosłych. N Engl J Med 1999; 341: 1865-1873
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Casado JL, Sabido R, Perez-Elias MJ, i in. Procent przylegania koreluje z niepowodzeniem leczenia inhibitora proteazy Antiviral Ther 1999; 4: 157-161
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Carr A, Samaras K, Burton S, i in. Zespół lipodystrofii obwodowej, hiperlipidemii i insulinooporności u pacjentów otrzymujących inhibitory proteazy HIV. AIDS 1998; 12: F51-F58
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Staszewski S, Morales-Ramirez J, Tashima K, et al. Faza II, wieloośrodkowe, randomizowane, otwarte badanie w celu porównania aktywności przeciwretrowirusowej i tolerancji efawirenzu (EFV) + indynawiru (IDV) w porównaniu z EFV + zydowudyną (ZDV) + lamiwudyną (3TC) w porównaniu z IDV + ZDV + 3TC. W: Program i streszczenia V Konferencji o retrowirusach i infekcjach oportunistycznych, Chicago, 1-5 lutego 1998 r. Streszczenie.
Google Scholar
5. Blackwell B. Zgodność pacjenta. N Engl J Med 1973; 289: 249-252
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redaktora: Drs. Casado i Moreno stawiają pytania na temat otwartego projektu naszego badania i możliwości zwiększenia odsetka osób, które odeszły od narkotyków, wśród pacjentów otrzymujących indynawir, zydowudynę i lamiwudynę z powodu obaw o możliwość wystąpienia lipodystrofii lub znajomość wczesnych wyników badań. Pytają również, czy nasze wnioski można zastosować do pacjentów z zaawansowaną chorobą. Ich obawy nie są poparte danymi.
Ze względu na krytyczny związek między przyleganiem a skutecznością terapii przeciw HIV, otwarty projekt był właściwym wyborem dla odniesienia się do względnej, rzeczywistej skuteczności schematów. Projekt z podwójnie ślepą próbą wymagałby nie do zniesienia obciążenia pigułkami, które wraz z częstością dawek spowodowałoby, że badanie było niemożliwe do wykonania, a być może nawet nieetyczne.
Nie było żadnych wskazań, że pacjenci otrzymujący indynawir, zydowudynę i lamiwudynę odpadli z badania z powodów innych niż dobrze znana toksyczność badanych leków. Lepszą tolerancję schematu obejmującego efawirenz, zydowudynę i lamiwudynę można przypisać bardziej przemijającej toksyczności związanej z efawirenzem, w porównaniu z przewlekłą toksycznością żołądkowo-jelitową i urologiczną związaną z indynawirem. W czasie przeprowadzania badania pacjenci byliby bardziej skłonni do kontynuowania reżimu obejmującego inhibitor proteazy, ponieważ inhibitory proteazy nie były jeszcze związane z lipodystrofią, ale wykazano, że zmniejszają śmiertelność u pacjentów z zakażeniem HIV.1 Inhibitory odwrotnej transkryptazy nienukleozydowe były postrzegane ze sceptycyzmem ze względu na słabe wyniki badań z udziałem innych leków tej klasy2. Jest mało prawdopodobne, że znajomość wyników wczesnych badań mogła mieć wpływ na wynik, a pierwsza prezentacja naszych wyników miała miejsce w lipcu 1998 r. , 3 nie luty 1998.4 W rzeczywistości wycofaliśmy streszczenie, o którym wspominają Casado i Moreno4, i zdecydowaliśmy się na późniejszą prezentację, aby uniknąć jakiegokolwiek możliwego wpływu na wyniki badania.3. Wreszcie, przerwanie z takich powodów nie wpłynęłoby na analizy oparte na analizie. otrzymane leczenie; w wyniku tych analiz uzyskano wnioski podobne do analizy zamiaru leczenia.
Analiza skuteczności u pacjentów z wysokim poziomem wiremii w linii podstawowej była możliwa dzięki temu, że pacjenci musieli minimalnie wprowadzić wirusa w ilości ponad 10 000 kopii HIV RNA na mililitr, w przeciwieństwie do kryteriów stosowanych w innych badaniach.2 , 5 Analiza ad hoc nie wykazała istotnej różnicy w działaniu przeciwwirusowym pomiędzy pacjentami z wysokimi wskaźnikami wiremii lub niską liczbą komórek CD4 (dane nie przedstawione) i ogólną populacją pacjentów w badaniu.
Badanie poszerzono o 1266 pacjentów z danymi uzupełniającymi do dwóch lat Ta zmiana pozwoliła nam na wykonan
[przypisy: choroba bostońska zarażanie, choroba bostońska u dzieci zdjęcia, riwaroksaban ]
[przypisy: ile trwa leczenie kanałowe, aborcja farmakologiczna, anaplazmoza ]