Dokonywanie diagnozy krwotoku podpajęczynówkowego

Edlow i Caplan (wydanie 6 stycznia) przedstawiają doskonały przegląd pułapek napotkanych w diagnozie krwotoku podpajęczynówkowego. Jednak po stwierdzeniu, że wstępnym badaniem diagnostycznym powinna być niezupełna tomografia komputerowa (CT) głowy, autorzy sugerują, że nakłucie lędźwiowe może być akceptowalną początkową procedurą diagnostyczną u pacjentów z prawidłowymi wynikami badań fizykalnych. Zalecamy kontynuowanie praktyki uzyskania tomografii komputerowej we wszystkich przypadkach podejrzenia krwotoku podpajęczynówkowego, przed wykonaniem nakłucia lędźwiowego, bez względu na wyniki badania neurologicznego. Badanie TK pokazujące obecność krwi podpajęczynówkowej ustala diagnozę i wyklucza potrzebę nakłucia lędźwiowego, które mogłoby przyspieszyć ponowne krwawienie z pękniętego tętniaka. Zmniejszenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego w wyniku drenażu płynu rdzeniowego lub zwiększenie ciśnienia krwi w układzie wywołane przez uwalnianie katecholamin związane z procedurą może powodować wystarczający gradient ciśnienia w celu wytrącenia dalszego krwotoku, z katastrofalnymi konsekwencjami. Badanie CT ujawni również wszelkie niespodziewane zmiany wewnątrzczaszkowe z efektem masowym, które mogą uniemożliwić bezpieczne nakłucie lędźwiowe.
Autorzy podnoszą także kwestię traumatycznych kranów , które prowadzą do diagnozy przypadkowego tętniaka i przyspieszają potencjalnie ryzykowne interwencje diagnostyczne i terapeutyczne . Pomimo wyników Międzynarodowego badania nad niezakłóconymi tętniakami wewnątrzczaszkowymi, 2 najlepsze badania populacyjne sugerują, że roczne ryzyko pęknięcia tętniaków wewnątrzczaszkowych wynosi od 1,4% do 2,3%, niezależnie od wielkości tętniaka. 3,4 W jednym z tych badań wskaźnik śmiertelności związany z pęknięciem wynosił 52 %.3 Zakładając 2% roczne ryzyko pęknięcia i 50-procentowy wskaźnik śmiertelności, pacjent z 30-letnim okresem życia ma 55% skumulowanego ryzyka pęknięcia i 27% skumulowanego ryzyka zgonu.5 Niepowstrzony tętniak wykryty z powodu urazowego kranu nie powinien być leczone w taki sam sposób, jak pęknięty tętniak. Leczenie przypadkowych tętniaków może być ratunkiem dla życia.
Richard E. Clatterbuck, MD, Ph.D.
Rafael Tamargo, MD
Daniele Rigamonti, MD
Szpital Johnsa Hopkinsa, Baltimore, MD 21287
5 Referencje1. Edlow JA, Caplan LR. Unikanie pułapek w diagnostyce krwotoku podpajęczynówkowego. N Engl J Med 2000; 342: 29-36
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Międzynarodowe badanie badaczy neuronów z uszkodzeniami śródczaszkowymi. Nieskażone tętniaki wewnątrzczaszkowe – ryzyko pęknięcia i ryzyko interwencji chirurgicznej. N Engl J Med 1998; 339: 1725-1733
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Juvela S, Porras M, Heiskanen O. Naturalna historia nieuszkodzonych tętniaków wewnątrzczaszkowych: długoterminowe badanie kontrolne. J Neurosurg 1993; 79: 174-182
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Yasui N, Suzuki A, Nishimura H, Suzuki K, Abe T. Długoterminowe badanie kontrolne dotyczące nieprzerwanych tętniaków wewnątrzczaszkowych. Neurosurgery 1997; 40: 1155-1160
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Tamargo RJ, Walter KA, Oshiro EM. Tętniak tętnicy podpajęczynówkowej: cechy prognostyczne i wyniki New Horiz 1997; 5: 364-375
MedlineGoogle Scholar
Edlow i Caplan wspominają o problemie dwuznaczności diagnostycznej u pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym, u których również występują urazy głowy. Jak Sakas i in. donoszą, nagłe upadki i urazy głowy po utracie przytomności z powodu spontanicznego krwotoku podpajęczynówkowego nie są rzadkie. Identyfikacja prawdziwej natury krwotoku podpajęczynówkowego (tętniaka lub traumy) może być trudna, co ilustrują nasze ostatnie doświadczenia z dwoma pacjentami.
Pierwszym pacjentem była 25-letnia kobieta, która z powodu napaści zgłosiła się do izby przyjęć z powodu urazu głowy. Nie zgłosiła utraty przytomności. W badaniu neurologicznym była śpiąca, ale łatwo pobudzająca, bez żadnych deficytów. Miała obustronne wybroczyny wokół gałki ocznej i złamanie nosa. Badanie CT wykazało krwotok podpajęczynówkowy w ciałach podstawnych i nadkomorowych oraz lewą szczelinę sylvian. Ponieważ obrazy CT bardziej sugerowały krwotok podpajęczynówkowy niż tętniący, uzyskano angiogram. Pokazał tętniak środkowej tętnicy mózgowej przy bifurkacji. Ostro pęknięty tętniak został skutecznie przycięty. Pacjent miał przebieg bezobjawowy.
Drugą pacjentką była 43-letnia kobieta, która została przyjęta na pogotowie z powodu bólu głowy, który rozwinął się po tym, jak kawałek betonu z nie naprawionego sufitu w jej domu spadł na jej głowę. Nie zgłosiła żadnego wcześniejszego bólu głowy. Badanie neurologiczne nie wykazało żadnych nieprawidłowości. Badanie TK wykazało krwotok podpajęczynówkowy w obrębie przedniej szczeliny międzymięśniowej, cysterny superwellarnej i obu szczelin sylvian. Angiogram z rezonansem magnetycznym wykazał tętniaka przedniego przedniego. Cztero-naczyniowe badania angiograficzne potwierdziły rozpoznanie. Niedawno pęknięty tętniak został obcięty bez trudności. Przebieg pooperacyjny pacjenta był bezobjawowy.
W obu przypadkach uraz głowy był wyraźnie poprzedzony wystąpieniem bólu głowy. Znakiem ostrzegawczym dla nas było pojawienie się krwotoku podpajęczynówkowego na skanach TK. Ogniskowy krwotok podpajęczynówkowy w obrębie podstawnych cystern lub szczeliny międzypółkulowej lub sylvii, lub oba, był bardziej zgodny z obecnością krwotoku podpajęczynówkowego tętniaka niż z powodu urazowego krwotoku podpajęczynówkowego. W takich przypadkach chcielibyśmy podkreślić znaczenie ustaleń TK. Pacjenci z wyraźnymi historiami traumatycznego uszkodzenia głowy powinni być oceniani za pomocą badań CT, jeśli jest to stosowne. Charakter i rozmieszczenie krwi podpajęczynówkowej należy dokładnie ocenić. Jeśli dystrybucja krwotoku jest zgodna z źródłem tętniakowym, a nie traumatycznym, należy uzyskać angiogram, angiogram rezonansu magnetycznego lub oba.
Oguz Cataltepe, MD
Szpital Świętego Łukasza-Roosevelta, Nowy Jork, Nowy Jork 10019
David Langer, MD
Eugene Flamm, MD
Beth Israel University Hospital, Nowy Jork, NY 10128
Odniesienie1. Sakas DE, Dias LS, Beale D. Krwotok podpajęczynówkowy jako uraz głowy. BMJ 1995; 310: 1186-1187
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: W optymalnych warunkach zalecamy niezbyt kontrastujące skanowanie CT jako pierwsze badanie diagnostyczne w ocenie pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym Skanowanie CT jest szybkie, bezpieczne, bezbolesne, niedrogie, nieinwazyjne i szeroko dostępne. Pozytywne odkrycie wyklucza potrzebę nakłucia lędźwiowego. Badanie CT może również ujawnić inne, nieoczekiwane nieprawidłowości w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, dostarczyć informacji na temat lokalizacji t
[przypisy: borówki a karmienie piersią, choroba resztkowa, zastawka eustachiusza ]
[hasła pokrewne: angiografia fluoresceinowa, apiterapia, astma oskrzelowa u dzieci ]